施設型給付費支給認定等申請書
平成○○年○○月○○日 函館市長 あて
次のとおり，施設型給付費に係る支給認定（２号，３号認定の場合は保育所等の利用申込(利用調整)を含む）を申請します。
保 護 者
（申請者）
（ ふ り が な ）
氏 名
生 年 月 日 はこだて たろう
函 館 太 郎 印
昭和・平成 ５４年 ６ 月１１日生
申請者の個人番号 ▲ ▲ ▲ ▲ ■ ■ ■ ■ ● ● ● ●
（住 所）函館市東雲町４番１３号
（連絡先）０９０−００００−００００（母） ０８０−００００−００００（父）
申 請 に 係 る 小 学 校 就 学 前 子 ども
（ ふ り が な ）
氏 名
生 年 月 日
保 護 者 との続柄 はこだて
函 館 はやて
平成２６年４月１５日生 長男
子どもの個人番号 ● ● ● ● ▲ ▲ ▲ ▲ ■ ■ ■ ■
認定者番号
※既に支給認定を受けている場合に記入してください。
保 育 の 希 望 の 有無（※）
有□
□2 号認定
□3 号認定
保護者の労働または疾病等の事由により，保育所等において保育の利用を希望 する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）…②へ
無☑ ☑1 号認定 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）…①へ 税情報等の取扱いについての同意欄
函館市が施設型給付費の支給認定等に必要な市町村民税等の情報（同一世帯者を含む）および世帯情報を閲覧すること，また，その情報に 基づき決定した利用者負担額に関する事項および当該申請書に記載する事項の中で運営上必要と認められる情報を特定教育・保育施設に対して
提供することに同意します。 保護者氏名 函 館 太 郎 印
（※）希望する区分□にチェック（☑）してください。
・「保育所等」とは，保育所，認定こども園（保育機能部分）をいいます。
・「幼稚園等」とは，幼稚園，認定こども園（幼稚園機能部分）をいいます。
・１号認定は幼稚園等を利用する満３歳以上の小学校就学前子ども，２号認定は保育を必要とする満３歳以上の小学校就学前子ども，３号認定は保 育を必要とする満３歳未満の小学校就学前子どもとなります。
・「有」にチェック（☑）した場合は②，③に，「無」にチェック（☑）した場合は①に必要事項を記入してください。
① 利用を希望する期間，希望する施設（事業者）名（１号認定用） (1) 利用を希望する期間
平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 から 小 学 校 就 学 前 まで (2) 利用を希望する施設（事業者）名
施設（事業者）名 ○○幼稚園 事業所番号＊
② 利用を希望する期間，希望する施設（事業者）名（２，３号認定用） (1) 利用を希望する期間
平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 から 平成 ○ ○ 年 ３月３１日まで (2) 利用を希望する施設（事業者）名
希望順位 施設（事業者）名 希望理由 事業所番号＊
第１希望 ○○保育園 姉が通っているため
第２希望 認定こども園△△ 自宅から近いため
第３希望 □□保育園 母の職場から近いため
記入例
■ 「保護者（申請者）の氏名，生年月日，住所，マイナンバー（以下「個人番号」という。）」を記入 してください。連絡先は，連絡がつきやすい順に記入して下さい。
※ 個人番号を記載していただけない場合，個人番号欄は空欄で結構です。
※ 「保護者（申請者）」とは，窓口等（施設を含む）に書類を持参する方となります。
※ 平成２８年１月１日の個人番号利用開始に伴い，窓口等（施設を含む）において「保護者（申請の 個人番号と身元確認」が必要となります。（個人番号等の確認のため，窓口等（施設を含む）に，保 護者（申請者）の個人番号カードまたは通知カード，個人番号が記載された住民票の写しを持参して ください。通知カード，個人番号が記載された住民票の写しを持参する場合は，顔写真が表示された 運転免許証，パスポート等も必要となります。）
※ 代理人が窓口等（施設を含む）に申請書を持参する場合は，保護者（申請者）の自署による委任 状，代理人の身元確認書類等も必要となります。
■ 幼稚園・保育所・認定こども園の利用を希望する子どもの氏名，生年月日，保護者との続柄， 子どもの個人番号を記入してください。
※ 個人番号を記載していただけない場合，個人番号欄は空欄で結構です。
■ 保育所・認定こども園の保育機能部分を利用する場合は，有にチェック☑してください。
※ 平成２９年３月３１日時点の子どもの満年齢が満３歳以上の場合は２号認定にチェック☑ してください。満３歳未満の場合は３号認定にチェック☑してください。
■ 幼稚園・認定こども園の幼稚園機能部分を利用する場合は，無にチェック☑してください。
※ １号認定にチェック☑してください。（左記○内）
■ 保育を必要とする事由の確認や利用者負担額（保育料）を算定するため，同居する家族の 課税情報等の確認等が必要となりますので，内容をご確認いただき同意欄に署名・捺印をお願い します。
■ 保育所・認定こども園の保育機能部分（２号，３号認定）を利用する場合に記入して ください。
※ 「利用を希望する期間」に，希望する期限の記入がない場合は，小学校就学前までとなり ます。ただし，保育の利用を必要とする事由により，支給認定期間が違いますのでご注意く ださい。
※ 「利用を希望する施設（事業者）名」は，第１希望から第３希望まで記入してください。
■ 幼稚園・認定こども園の幼稚園機能部分（１号認定）を利用する場合に記入してください。
※ 子どもの満３歳の誕生日の前日から利用できますが，４月の入園式から利用する場合は， ４月１日からの利用となります。
※ 申請書の裏面は，保育所・認定こども園の保育機能部分（２号，３号認定）の 利用を希望する場合に記入してください。
印鑑は２箇所に押印してください。
③ 保育の利用を必要とする事由等（２，３号認定用）
※保護者の労働または疾病等の事由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の 利用を 必要と する 事由
続柄 必要とする事由 備 考
父
☑(1)就労 □(3)疾病･障がい □(4)介護等 □(5)災害復旧 □(6)求職活動
□(7)就学 □(8)育児休業 □(9)その他（ ）
（具体的な状況（勤務先，就労時間・日数等や疾病の状況など））
○○株式会社 通勤方法：自家用車 ３０分 勤務時間 ８：５０∼１７：３０
週５日 月∼金 勤務
母
☑(1)就労 □(2)妊娠･出産 □(3)疾病･障がい □(4)介護等 □(5)災害復旧
□(6)求職活動 □(7)就学 □(8)育児休業 □(9)その他（ ）
（具体的な状況（勤務先，就労時間・日数等や疾病の状況など））
○○病院 通勤方法：市電 ２０分 シフトA ８：００∼１３：００
シフトB １２：００∼１７：００ 週５日勤務 日曜・祝日勤務有り
希 望 す る 利 用 時 間 等
利用曜日 ☑月 ☑火 ☑水 ☑木 ☑金 ☑土 ☑日・祝日
利用時間 ８ 時から １７ 時まで
利用区分 ☑ 標準時間（１１時間まで） □短時間（８時間まで）
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して函館市に提出する場合） 受付年月日 平成○○年 ○月 ○日
施設（事業者）名 ○○幼稚園 （事業所番号： ）
担当者氏名 連 絡 先
（担当者）園長 ○○ ○○
（連絡先）○○−○○○○○
入所契約（内定）の有無 有 （ 平成○○年 ○月 ○日 契約 ・ 内定 ）・ 無 備 考
■ 「保育の利用を必要とする事由」の(1)∼(9)のうち該当する項目にチェック☑し，送迎時間やシフト 時間等，具体的な状況を記入してください。
※ 保育の利用を必要とする事由を確認する書類（在職証明書など）を必ず添付してください
■ 保育園等の利用を希望する曜日にチェック☑してください。
■ 保育園等の利用を希望する時間を記入してください。
■ 保育園等の利用を希望する１日の時間数により利用区分を選び，チェック してください。
■ 平成２８年１月１日の個人番号利用開始に伴い，施設に申請書の提出があった場合は，施設に おいて「保護者（申請者）の個人番号と身元確認」をしてください。
※ 個人番号を記載していただけない場合は，「保護者（申請者）の個人番号と身元確認」は不要です。
■ 幼稚園・認定こども園の幼稚園機能部分（１号認定）を利用する場合は，必ず施設経由で提出し， 受付年月日，施設名，担当者氏名等を記入してください。（「入所契約（内定）の有無」は「有」に○ 印をつけてください。）
■ 保育所・認定こども園の保育機能部分（２号，３号認定）を利用する場合は，施設で書類代行が できます。この場合，受付年月日，施設名，担当者氏名等を記入してください。（「入所契約（内 定）の有無」は「無」に○印をつけてください。）
■ 申請に必要な添付書類について
・ 世帯状況確認票
・ 保護者（父母等）の保育の利用を必要とする事由を確認する書類（２号・３号認定の場合のみ）
・ 申請児童もしくは同一世帯に障がい児（者）がいる場合は，手帳等の写し
・ 生活保護受給世帯は生活保護受給票の写し
・ 新制度に移行していない幼稚園，特別支援学校の幼稚部もしくは情緒障害児短期治療施設の通所部に在籍し，または児童発達支援もしくは医療型児童発達支援を利用している就学前 児童がいる場合は「利用者負担額軽減対象施設にかかる在籍（利用）証明書」
・ 平成２９年１月１日現在の住民登録地が函館市以外の保護者（父母等）については，平成２９１月１日に住民票のあった市区町村から発行される平成２９年度市区町村民税所得課税 証明書の写し，もしくは納税通知書の写し，または特別徴収税額の通知書の写しが必要となります。（※非課税の場合も確認できる書類が必要となります。）
※ 申請内容により，別途書類の提出が必要となる場合があります。
